СТИСЛИЙ ЗВІТ
про професійну діяльність та/або творчі досягнення

Місце для фотокартки
виконавця формату
3 х 4

	1. Дата складання стислого звіту:				
		(день)	(місяць)	(рік)	
	2. Прізвище:		
	3. Ім’я:		
	4. По батькові:		
	5. Дата народження:				
		(день)	(місяць)	(рік)	

6. Освіта виконавця:		
	(найменування закладу вищої освіти та рік його закінчення виконавцем)	
		
	(здобуті виконавцем у закладі вищої освіти спеціальність та кваліфікація)	
		
	(найменування закладу вищої освіти та рік його закінчення виконавцем)	
		
	(здобуті виконавцем у закладі вищої освіти спеціальність та кваліфікація)	
		
	(найменування іншого закладу освіти та рік його закінчення виконавцем)	
		
	(здобуті виконавцем у закладі освіти спеціальність та кваліфікація)	

7. Загальний стаж роботи виконавця за фахом інженера-проектувальника (кількість років і місяців):		

8. Інформація про стаж роботи виконавця за фахом інженера-проектувальника:
Період роботи (дати)	Стаж роботи за фахом (кількість років і місяців)	Найменування організації	Посада
(професія)	
з
___.___._____	по
___.___.____				

					

9. Інформація про розроблені виконавцем проекти за останні п’ять років: загальна кількість проектів ____ од. (із них СС1-____ од., СС2-______ од., СС3-______ од.), зокрема:
Повна назва об’єкта і його клас наслідків (відповідальності), проект якого розроблено виконавцем	Посада
(професія)
виконавця	Період розробки проекту
виконавцем	Розділи проекту, розроблені виконавцем	Проект пройшов експертизу (так / ні)	

					

10. Обрана виконавцем категорія (проставляється «V» чи «+» навпроти одного із наступних варіантів):
	інженер-проектувальник		інженер проектувальник ІІ категорії		інженер проектувальник
І категорії		провідний інженер проектувальник	

11. Обрана виконавцем спеціалізація з інженерно-будівельного проектування (проставляється «V» чи «+» навпроти одного із наступних варіантів):
	у частині забезпечення механічного опору та стійкості (МС)		у частині забезпечення безпеки експлуатації, забезпечення захисту від шуму (БЕ ЗШ)		у частині технології будівельного виробництва (ТБВ)	
	у частині дотримання вимог пожежної безпеки (ПБ)		у частині забезпечення економії енергії (ЕЕФ)		у частині кошторисної документації (КС)	
	у частині забезпечення безпеки життя і здоров’я людини, захисту навколишнього природного середовища (ЕЗ)		у частині виконання інженерних вишукувань (ІВ)		доріг (ПД)	

12. Інформація про наявні у виконавця кваліфікаційні сертифікати інженера-проектувальника**:
Категорія	Спеціалізація з інженерно-будівельного проектування	

		

13. Інформація про наявні у виконавця інші кваліфікаційні сертифікати (сертифікат)***:
Професія***	Категорія	Спеціалізація	

			

* Стаж роботи за фахом визначається згідно із документально підтвердженою інформацією про трудову (професійну) діяльність виконавця (трудова книжка, договори та/або інші документи), які свідчать про те, що виконавець дійсно працював за фахом інженера-проектувальника (здійснював інженерно-будівельне проектування).
** У разі наявності у виконавця кількох сертифікатів за однією спеціалізацією, вказується кваліфікаційний сертифікат лише найвищої категорії за цією спеціалізацією.
*** Маються на увазі кваліфікаційні сертифікати експерта, архітектора та/або інженера технічного нагляду, а також сертифікат інженер-консультанта.
___________________________	___________________________	
(прізвище та ініціали виконавця)	(підпис виконавця)